Bezinfekčnost

 POTVRZENÍ O BEZINFEKČNOSTI

 

 

 

PŘÍJMENÍ ………………………………………

 

JMÉNO ………………………………………….

 

RODNÉ ČÍSLO …………………………………

 

ZDR.POJIŠŤOVNA ……………………….……

 

BYDLIŠTĚ …………………………………………………………………………

 

 

 

PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE:

 

 

 

Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídilo dítěti změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota, atd.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou chorobou. 

 

 

Dítě je schopno zúčastnit se soustředění od 19.8 do 25.8.2017 v Kobylí. 

 

 

Prohlašuji, že dítě netrpí nemocí nebo skrytou vadou, která by mu bránila nebo jej omezovala v provozování sportovní činnosti. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. 

 

 

 

V …………………………………… 2017

/datum ne starší dvou dnů/podpis zákonného zástupce


Martin Orálek - trenér | 10. 5. 2017 St 10:23 | | 0 komentářů

Komentáře

Doposud nebyl připojen žádný komentář. Buďte první!

Připojte váš komentář!

Můžete používat Texy! syntaxi.

* Hvězdičkou jsou označeny povinné informace.

© 2007 - 2017 SK Šlapanice z.s.