potvrzení bezinfekčnosti
POTVRZENÍ O BEZINFEKČNOSTI
PŘÍJMENÍ ………………………………………
JMÉNO ………………………………………….
RODNÉ ČÍSLO …………………………………
ZDR.POJIŠŤOVNA ……………………….……
BYDLIŠTĚ …………………………………………………………………………
PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE:
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota, atd.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou chorobou.
Dítě je schopno zúčastnit se soustředění od 16.8 do 22.8.2014 v Kobylí.
Prohlašuji, že dítě netrpí nemocí nebo skrytou vadou, která by mu bránila nebo jej omezovala v provozování sportovní činnosti. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.
V …………………………………… 2014
/datum ne starší dvou dnů/
………………………………….
podpis zákonného zástupce
Pavel Kepák - trenér | 12. 6. 2013 St 11:55 | Mladší žáci Přípravka Starší žáci | 0 komentářů
